환자분은 축구경기 도중 헤딩을 하기 위해 점프를 했고
착지를 잘못하여 오른쪽 무릎에 부상을 당했습니다.
주말이면 조기축구를 하는 분들을 심심치 않게 볼 수
있습니다. 하지만 축구는 부상을 입을 위험이 큰
스포츠이므로 만일을 대비해 보험을 가입해 두는 것이
좋습니다. 특히 야외활동을 자주하는 분들이라면 골절 및
외상성 척추손상, 무릎인대파열 및 연골손상수술, 아킬레스건
힘줄 손상 및 상해 흉터 성형수술 등 레저활동으로 발생하는
특정 상해 보장이 가능한 보험에 가입해 두면 부상에
대비할 수 있습니다.
환자분은 축구경기 도중 점프를 하고 착지하는 과정에서
오른쪽 무릎이 뒤틀리며 전방십자인대가 파열되어 수술을
받았습니다.
무릎관절은 대퇴골, 경골, 슬개골의 3개의 뼈로 되어 있고
전방십자 인대는 무릎관절에서 대퇴골과 경골을 연결하는
4개의 주요인대 중 하나입니다. 전방십자인대는 무릎에서
가장 흔히 손상되는 인대이며 농구, 축구, 스키 등 스포츠
경기가 원인이 되는 경우가 많습니다. 손상 직후 통증과
부종이 생기며 불안정함을 느낍니다. 운동범위가 줄어들며
관절면을 따라 통증이 생겨 걸을 때 불안감을 호소합니다.
의사의 검진 및 X-ray 검사를 통해 골절 유무를 확인하고
MRI 를 통해 전방십자인대 손상 및 다른 인대와 반월상 연골
및 관절 연골의 동반 손상 유무를 관찰합니다.
전방십자인대 치료방법은 무릎이 어긋나는 정도와 나이 및
활동수준에 따라 결정합니다. 동요가 심하면 생활에 불편함이
따르고 관절 연골이나 반월상 연골판의 손상으로 관절염이
빨리 진행될 수 있기 때문에 수술을 합니다. 수술방법은
봉합술 또는 재건술이 있으며 파열의 형태에 따라 전방십자인대
견열 골절이거나 인대 부착부 파열의 경우 봉합술을 하지만
대부분의 경우 재건술을 시행하고 있습니다. 봉합술은 인대가
잘 붙지 않거나 이완이 되는 경우가 있기 때문입니다. 따라서
손상된 인대를 제거하고 인대를 대체할 수 있는 구조물을 이용하여
전방십자인대를 만들어 주는 재건술을 많이 합니다. 수술 후
통증을 줄이면서 관절 운동범위를 정상으로 회복하고 근력을
강화하여 일상생활 및 스포츠 활동에 복귀시키기 위한
재활운동이 필요합니다. 근력강화 운동은 특히 허벅지의
앞쪽과 뒤쪽의 근육을 늘리는 것이 주가 됩니다. 수술 후
일정기간 동안은 수술한 인대를 보호하기 위하여 의사의
의견에 따라 일정기간 보조기 착용 및 목발 보행을
권장하기도 합니다. 일상생활 복귀는 2~3개월, 스포츠 활동은
9~12개월 정도에 가능하지만 근력 및 기능 회복 정도에
따라 지연될 수도 있습니다.
보험상품에는 중복해서 지급되는 보장과 중복되지 않고
비례로 보상하는 경우로 나누어집니다.
병원치료를 받을 때 실비를 보장하는 입원의료비, 통원의료비는
중복보장이 되지 않습니다. 여러 개의 보험에 가입했다면 각각의
보험회사에서 비례보상을 하며 손해보험도 중복 보상되는
특약과 비례보상하는 특약으로 구성되어 있습니다.
1일당 입원일당은 약관에 중복보상하지 않는다는 문구가
없으면 중복보장이 됩니다. 중복보장은 다른 보험상품이나
특약에 상관없이 가입한 금액을 보장받는 것입니다.
비례보상의 경우는 보통 '~만원 한도'라고 하는 표현이
들어가 있습니다. 예를들어 입원의료비는 5천만원 한도,
통원의료비는 30만원 한도라고 되어있습니다. 보통 손해보험
특약에 실손의료비나 배상책임보험, 벌금 등은 비례보장되는
항목입니다.
환자분은 3곳의 손해보험회사에서 입원일당을 신청하였고 2곳의
보험회사에서는 재활병원에 입원한 금액을 보상받았으나 한 곳의
보험회사에서 재활에 따른 입원이 불필요한 것이었다 하여 보험금을
지급하지 않았습니다. 보통 보험회사에서는 재활을 위해 통원치료가
가능하다고 생각하고 환자의 입장에서는 지속적인 통증으로 입원을 해
꾸준한 관리를 받는 것이 좋다고 생각합니다. 또한 통원치료와
입원치료는 보상 액수의 차이가 크기 때문에 항상 재활병원의 입원을
두고 분쟁이 일어납니다. 경증환자가 보험금의 수령을 위해
무리하게 입원하는 것은 전체 보험가입자의 부담을 늘리는 것으로
없어져야 하지만 의학적으로 입원하여 치료 받는 것이 맞다고 판단되면
보험회사는 입원일당을 지급해야 합니다.
의료계는 동일한 충격이라도 환자가 느끼는 통증 수준이 달라
입원이나 통원의 기준에 대한 가이드라인을 모든 환자에게
일괄 적용하는 것이 불가능하다는 의견입니다. 따라서 환자의
입원과 통원 여부는 전적으로 의사의 의학적 판단으로 이루어져야
한다는 입장이고 보험회사는 다수의 보험 가입자들을 위해
보험금이 위장환자로 인해 빠져나가는 것이 타당하지 않다는
입장입니다. 따라서 의학협회에서는 보상금을 높이기 위해
입원일수를 늘리는 위장환자를 줄이기 위해 보험회사의
입원과 통원 치료의 보상액수의 차이를 줄여야 한다는
의견을 냈습니다. 보통 입원과 통원의 경우 모두 치료비는
지급되지만 휴업손해와 위자료 부분에서 차이가
발생합니다. 일을 하다가 입원으로 휴업을 하면
쉬는 기간의 예상 소득만큼 보상을 해주는 휴업손해와
상해급수에 따라 지급되는 위자료는 개인차가 발생할 수 밖에
없기 때문입니다.
환자분의 경우 다른 보험회사에서는 입원의 필요성을 인정하여
보험금이 지급되었고 무릎의 손상이 심각하여 입원에 따른
보험금을 지급하지 않은 보험회사의 주장이 부당하다고
생각하여 금감원에 진정서를 제출하였습니다. 금융감독원은
보험회사를 비롯한 금융기관과 이해관계인 사이에 발생하는
분쟁의 조정을 심의, 의결하기 위해 금융분쟁조정위원회를
두고 있습니다. 그리고 이해관계인은 금융감독원의
원장에게 분쟁의 조정을 신청할 수 있습니다. 먼저 민원신청이
들어오면 접수가 되고 분쟁민원은 분쟁조정실에서 조사를 하여
합의를 권고합니다. 합의가 되지 않으면 분쟁조정위원회에
회부하여 심의를 하게 됩니다. 그에 따른 조정안을 신청인과
관계당사자에게 제시하고 수락을 권고하며 당사자가 조정안을
수락하면 조정서를 작성하여 발급하고 수락하지 않으면
한 쪽 당사자가 소송을 제기하는 경우가 많습니다. 이 때
금융감독원장은 그 조종의 처리를 중지하고 그 사실을 양쪽
당사자 모두에게 통보해야 합니다.
환자분은 재활치료를 받은 후에도 지속적인 무릎관절의 불안정성이
있어 후유장해 평가를 받았습니다. 개인보험은 AMA 방식을 적용하여
지급률을 결정합니다. 무릎관절의 후유장해 측정은 해당 관절의
운동범위 합계가 정상운동범위에 비해 제한된 정도를 측정하거나
객관적 검사 (스트레스 X-ray)에 따른 동요관절이 몇 mm 인지 측정합니다.
환자분의 경우 5mm 이상의 동요관절이 있는 상태로 이는
'관절의 기능에 약간의 제한을 남긴 때' 에 해당하여 5% 지급률 입니다.
보험회사는 지속적인 재활을 통해 회복될 수 있다고 하여 한시장해를
적용하려 합니다. 그리고 검사방법에 따라 측정이 달라질 수 있는데
단 몇 mm 차이로도 보상 액수의 차이가 크며 후유장해 인정이
안될 수 있습니다. 따라서 관절의 후유장해는 담당자와 상담을 하고
진행하는 것이 좋습니다.
