건강보험심사평가원의 자동차보험 진료비 심사기준 (의과)

건강보험심사평가원에서는 보험회사와 공제조합의 자동차 보험 진료비 심사업무를 위탁받아 2013년 7월부터 수행하고 있습니다.  위탁 배경을 살펴보면 일부 의료기관 및 환자의 도덕적 해이가 발생하고 보험회사 자체심사의 전문성과 객관성이 미흡하다는 의견이 모아져 자동차보험 진료비 심사를 건강보험 심사평가원에 위탁하기로 합의하고 2012년 2월 법적근거를 마련하였습니다.

따라서 자동차 사고가 발생하여 환자가 의료기관에서 치료를 받으면

1) 의료기관은 심사평가원에 진료비를 청구합니다.

2) 건강보험심사평가원은 심사를 시작합니다.

3) 심사를 거쳐 심사평가원에서 의료기관과 보험회사에 결과를 통보합니다.

좀 더 구체적으로 살펴보면

(1) 의료기관이 월 또는 주단위로 건강보험 심사평가원에 의료비를 청구

(2) 심사평가원에서 접수증을 발급하고 해당 보험회사에 의료비 청구를 통보합니다.

(3) 그리고 심사평가원에서 청구한 자료들의 기재 및 자격사항 오기여부등을 사전점검 합니다.

(4) 심사평가원에서 전문적인 심사가 시작됩니다.

청구건 전체의 인력심사를 하고 필요한 경우 전문위원 자문심사를 합니다. 그리고 의료기관과 보험회사는 보완자료, 심사참고자료를 제출합니다.

(5) 청구일로부터 15일이내 의료기관과 보험회사에 결과를 통보합니다. 그리고 통보일 14일 이내에 청구한 의료비를 지급합니다.

(6) 만약 심사결과에 이의가 있으면 결과 통보일로부터 25일 이내에 의료기관과 보험회사등이 이의를 제기합니다.

심사평가원은 이의제기에 대해 30일 이내에 처리합니다. 자동차보험으로 인해 부상당한 의료비는 건강보험기준의 급여/비급여에 해당하는 항목은 인정이 되지만 몇가지 인정 제외대상을 살펴보면

(1) 자동차사고와 인과관계 없는 진료비

(2) 기왕증 진료비 (다만 자동차사고로 악화된 경우는 예외)

(3) 상급병실료 ( 자동차 보험약관에서 정하는 범위 내 산정 가능)

(4) 의사의 퇴원 및 전원지시에 불응하여 증가된 진료비

인정범위에 해당하면 의료비에대한 환자부담금은 없지만 인정범위에 제외되면 의료기관은 교통사고환자 등에게 비용청구가 가능합니다. 의료기관에서 심사평가원에 의료비청구를 하기 위해 제출할 목록을 살펴보면

 (1) 원료약, 급여치료재료 구입목록표

 (2) 자체 조제(제제)약 목록표

 (3) 비급여약제 구입목록표

 (4) 비용산정목록표 (비급여 행위 등)

 (5) 비급여 치료재료 등

 목록표를 작성하여 진료비 청구포털이나 요양기관 업무포털로 제출합니다. 단 청구서 및 명세서를 서면으로 청구하는 기관은 서면으로 제출하면 됩니다. 급여항목은 건강보험 제출처에 제출하며 비급여항목은 자동차보험심사센터에 제출해야합니다. 그리고 제출결과를 확인합니다. 

건강보험심사평가원의 심사기준은 크게 의과와 한의과로 나뉩니다. 의과의 심사 방향에 대한 기준을 살펴보면 크게

(1) 선별 집중 심사 항목이 있습니다.

     -> 비급여약제 및 치료재료 신경차단술, 전문재활치료, 프로칼시 토닌 검사

(2) 경미한 사고 환자의 입원적정성을 관리합니다.

     -> 경추,요의 좌상 및 염좌 등 경미한 상해 환자에 대한 입원 적정성 여부와 요양병원의 입원 적정성 여부

(3) 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 및 해당 자동차사고가 있기 전부터 있던 기왕증의 진료비를 심사합니다.

(4) 건강보험기준과 달리 적용하는 사항에 대해 심사합니다.

(5) 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 않은 진료항목에 대한 사항을 심사합니다.

(6) 산업재해보상보험 요양급여 산정기준을 심사합니다.

특히 교통사고로 흔히 관찰되는 타박상, 경추와 요추의 염좌 및 긴장등 경미한 부상의 경우

요양병원에 입원했을 때와 보존적 치료없이 부상당일날 신경차단술 및 척추수술을 했을 경우

퇴행성 변화가 겹쳤는데 보존적 치료없이 수술했을 경우

부상 초기 촬영한 CT, MRI 촬영 및  유효성이 확인되지 않은 정형외과의 유착방지제 치료 등은 인정하지 않은 사례가 많이 있으니 확인하고 참고하기 바랍니다.