트럭에 발이깔려 피부와 힘줄을 부상당한 어린아이의 사례

아주 어린아이가 트럭 바퀴에 발이 깔려 부상을 당한

상황으로 발의 개방성 골절 및 압궤손상과 피부의 

넓은 부분의 연부조직이 손상되어 치료를 받은 사례입니다.

어린아이가 교통사고를 당해 부상을 입은 경우 아직 미취학한

어린아이는 사라분별 능력이 없어 사고를 미연에 방지하기 위해

부모의 보호가 필요하다는 이유로 관리가 소홀했던 보호자에게

20~30% 일부 과실이 인정 될 수 있습니다.

소아의 골격계는 성인과 달리 뼈 조직이 여린 나뭇가지처럼

탄성이 있어서 골절이 되는게 아니라 휘거나 융기를

만드는 불완전 골절인 경우가 많습니다.

또한 여러 조각으로 뼈가 골절되는 분쇄골절은 어른보다

상대적으로 적습니다. 성장기 어린이의 뼈는 많은 부분이

연골상태로 남아있습니다. 

특히 팔이나 다리뼈의 양쪽 끝부분, 즉 관절에 가까운 부위는

골단이라고 하고 골단에 인접한 부위는 뼈가 성장하는

성장판이 있어 어른과 달리 많은부분이 연골로

이루어져 이 부분이 골절되면 성장판이 손상되어

성장장애가 나타날 수 있습니다. 그러나 어린이는 나이가

어릴수록 골절의 치유속도도 빠르고 정확한 위치로 뼈가

붙지 않는 부정유합이 있더라도 자연적으로

제 위치로 교정되는 경우가 많습니다. 따라서 소아 골절의

대부분은 골절 부위를 맞추고 석고 캐스트 등으로 

일정기간 고정해주는 비수술적 방법으로 치료될 수 있습니다.

그러나 소아의 골절은 골절 치유속도가 빨라 유합이 잘되는

장점이 있기도 하지만 초기 진단이 부적절해 치료시기를

놓치면 이미 골유합이 이루어져 치료가 더욱 어려워지는

경우가 있기 때문에 초기의 진단과 치료가 매우 중요합니다.

소아 골절은 골절 유합기간 고정을 해도 장기간 지속되는

관절강직이 없기 때문에 어른과 같은 물리치료는 하지

않아도 됩니다. 소아골절은 비수술적 치료로 잘 치유될

수 있지만 무리한 비수술적 치료를 계속하다 부정유합이

오는 경우가 있고 골절된 팔과 다리로 혈액 공급이 증가하기

때문에 성장이 자극되어 뼈가 유합된 후에 정상측 팔이나

다리보다 길이가 길어지는 과성장이 나타날 수 있습니다.

또한 골성장판 손상에 의하여 성장장애가 발생하면 뼈가 짧아지거나

휘는 변형이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분 정상에

가깝게 교정이 가능합니다.

교통사고 같은 고 에너지 외상에 의해 발생한 개방성 골절은 

피부 연부조직 결손을 동반합니다. 연부조직의 오염과 함께

손상이 심해 적절한 치료를 하지 않으면 감염이 발생하고 

이로인해 여러차례의 수술적 치료가 필요합니다.

교통사고로 인해 오염된 상처가 감염의 원인이 되며

상처에 대한 치료 중 외부 환경노출에 의한 이차

세균감염이 있으므로 개방성 상처를 가능한 빨리 

폐쇄성 상처로 바꿔주어야 합니다. 개방성 골절의

연부조직 결손은 조기에 고정술과 피판술을 해주는 것이

가장 좋습니다. 그러나 노약자의 경우 조기 피판술이 

불가능 할 수 있어 피판술을 하기까지 상처에 대한

처치가 잘 이루어져야 합니다. 개방성 골절로 인한

연부조직의 개방창상의  처치는 반드시 수술실에서

변연절제술과 세척을 실시해야 합니다.

오염되거나 죽은 연부조직을 철저히 제거하는 것이 

가장 중요합니다. 

세척은 세균의 수를 감소시키고 상처를 깨끗이 하여 괴사 조직을

구분하는데 도움을 주며 괴사 조직과 응고 혈액 및 이물질 제거를

쉽게 합니다. 변연절제술은 괴사조직의 제거, 이물의 제거, 

세균오염의 감소, 활성 창상면을 만들어 감염없이 치유를 촉진하는 데

목적이 있습니다. 개방성 창상의 세척과 변연절제술이 끝나면

피부의 손상정도에 따라 성형외과적 재건술을 합니다.

환자는 부분층 피부이식술 및 피판술을 받았습니다.

부분층 피부이식이란 1차 봉합으로 닫을 수 없는 크기의

피부 및 연조직 결손이 있을 때 다른 부위에서 피부 이식펴능

떼어내어 결손부위에 봉합하는 수술을 말하며 표피와 진피의

일부를 포함하는 두께의 피부 이식편을 채취하여 이식하는

것입니다. 피부 피판술은 뼈나 연골 등이 노출된 만큼

깊은 결손이거나 결손부위 바닥의 혈관분포가 좋지않은 경우

주로 선택하며 국소피판과 유리피판으로 나뉩니다.

국소피판은 결손 부위의 옆에서 피부 피판을 만들어

결손 부위로 돌려서 덮어주는 것이고 유리피판은

결손 부위와 떨어진 곳에서 혈관을 포함한 피판을 완전히

떼어와서 결손 부위에 옮겨 놓고 결손 부위의 혈관과

연결해 주는 것 입니다. 피판 자체가 혈액공급을 할 수 있는

부위라 혈액 분포가 나쁜 결손부위를 안전하게 덮을 수 있으나

수술이 어렵고 긴 입원기간과 피판 제공부에 조직의 결손이 발생합니다.

피판이 실패하게 되면 피판괴사등이 일어나 피부 이식의

실패보다 후유증이 심합니다.

힘줄은 단단한 끈 같은 조직으로 근육을 발의 뼈와

관절에 연결합니다. 관절은 이 힘줄에 의해 움직입니다.

발에 있는 힘줄은 장딴지 근육을 발꿈치 뒤쪽에

연결하는 아킬레스 힘줄과 발가락을 들어 올릴 때 쓰는

발가락 끝의 폄근 힘줄, 발가락을 아래로 내릴 때 쓰는

발가락 바닥의 굽힘근 힘줄이 있습니다.

엄지 발가락에는 굽힘근과 폄근 힘줄이 따로 있어

독립적으로 움직이지만 다른 네개의 발가락은

하나의 근육에서 네 개의 폄근 힘줄 가닥이 뻗어나가

이루어져 있습니다. 

하나의 근윤은 수축하면서 발가락 네개를 동시에 위로 올리는 

역할을 합니다. 또한 나머지 4개의 발가락은 굽힘근과 힘줄도

같이 공유합니다. 근육과 힘줄은 발의 형태를 결절하고 움직이게

하는 역할을 하여 매우 중요합니다. 환자는 왼쪽의 엄지발가락 장신근의

손상 및 발목과 발가락의 장신근 및 힘줄의 손상이 있어 건 봉합술을

받았습니다. 장지신근은 경골과 비골에 붙어 시작되며 발가락까지

이어집니다. 걸을 때 발끝이 바닥에 끌리지 않도록 하며 족관절을

바깥으로 폈다가 제자리로 오는 동작을 돕습니다.

발가락에 붙어 있기 때문에 2~5 발가락을 굽히는 역할도 합니다.

또한 장지신근 아래에 위치하고 있으며 장지신근이 닿지 않는

엄지발가락을 조정해주는 역할을 하는 장무지신근이 있는데

경골과 비골 아래에서 시작해 엄지발가락 까지 이어지는 근육으로

장지신근과 반대방향으로 발을 안쪽으로 굽혔다가 제자리로 오는

동작을 합니다. 

만약 이 부위의 힘줄이 끊어지면 발가락을 움직일 수 없으므로

끊어진 발가락 힘줄을 연결해주는 힘줄 봉합수술을 합니다.

의사의 진찰 및 X-ray나 MRI로 진단합니다. 관절을 펴는

동작을 하는 폄근인 신건손상은 절단된 건이 서로 붙어 있도록

위치를 유지시켜 주는 것이 목적으로 봉합 후 건의 당김을 견디는

강도는 10일까지 급격히 약해지다가 서서히 증가하여 봉합 후

10주에서 12주가 되면 어느정도 회복됩니다.

봉합후에는 일정한 기간 동안 건 및 근육이 이완된 상태로

단단히 고정하여 보호하는 것이 좋습니다. 다만 장기간 고정하면

심한 유착이 올 수 있으므로 봉합 후 움직임과 강도를 조절하며

조기에 운동을 합니다.

환자가 손상을 입은 리스프랑 골절 및 탈구란 프랑스 의사의

이름에서 따온 것으로 발에서 3개의 설상골, 입방골과 5개의

중족골이 만나는 부분을 리스프랑 관절이라고 하고 이 부분이

인대들의 손상이나 충격으로 인한 골절로 탈구가 된 것을 말합니다.

리스프랑 골절은 발등 쪽에 강한 충격을 받는 경우로 걸을 때 마다

통증이 발생하고 뒷꿈치를 들고 서 있기 힘듭니다.

X-ray로 진단하고 CT와 MRI로 관절면의 미세한 손상 및

주변인대 그리고 연부조직 손상을 확인할 수 있습니다.

수술 후 3개월 이후 체중 부하가 가능하며 8주간 안정을

취해야 합니다.

어린이가 교통사고를 당했을 때 최대한 치료에 집중하고

연부조직 손상으로 피부에 광범위한 피부이식술을 받은 경우에는 

합의금에서 향후치료비가 중요합니다.

또한 어린이의 자동차 사고 합의금은 소득으로 인한

휴업손해가 없으므로 신체의 손상으로 후유장애가 남았을 때를

고려하여 보,상을 진행해야 합니다. 또한 아이의 경우

계속 성장하고 있으므로 급하게 합의를 하면 안 됩니다.

지속적으로 치료를 받으며 상태를 장기간 관찰하여 적절한 시기를

봐야 합니다. 또한 환자의 케이스와 같이 피부조직의 결손으로

성형을 하였을 때 흉터가 많이 남아 추상 장해로 인정이 될 수 있는데

보상이 소멸되는 기간이 3년이므로 그 안에 치료를 하고

후유장해 평가를 해야 합니다.

장해가 영구적 장해라면 보,상금을 정하는데 있어 약관에 나온

원칙대로 하면 되지만 한시적인 장해가 있다면 20세 이전에

장해가 고쳐질 수 있는 것으로 판단, 보상을 받기 힘들어 집니다.

가장 중요한 것은 아이가 완치될 때까지 합의를 미루는 것입니다.

골절 등으로 성장판이 손상된 경우 아이의 성장에 따라 다친 부위가

어떻게 될 지 예측이 불가능하기 때문입니다. 또한 흉터 역시

켈로이드와 구축현상, 반흔 등이 자라면서 커질 수 있기 때문에

성장이 끝난 후를 예측하고 판단하여 향후 치료비를 신청해야 합니다.

그러나 위에서 이야기 했듯이 보험청구권은 3년이라 아이가 

다 자랄때까지 마냥 기다릴 수 없어 부모는 답답하고 어떻게

해야할지 모르는 경우가 많습니다. 충분한 상담을 통해 아이의 

치료의 방향 및 향후치료비, 후유장해에 대한 보,상을 

진행하는 것이 좋습니다.