보험회사의 질병보험 지급거절 사례 및 주의할 점

보험금 관련 분쟁이 해마다 늘어나고 있습니다.

저에게 의뢰하는 분들 중에도 보험회사의

질병보험 관련하여 문의를 많이 하십니다.

오늘은 질병보험과 관련하여 보험회사에서

주로 지급거절의 이유로 들고있는 대표적인

내용과 보험가입자가 이를 예방하기 위해

주의해야 할 점을 알아보겠습니다.

(1) 포괄적으로 수술에는 해당이 되지만

보장받을 수 있는 수술에 대해 열거해 놓은

약관의 수술항목이 아니라고 보험금을 거절

(2) 의료기술의 발달로 수술하지 않고 입원해

치료만 받아도 되는 경우가 많은데 입원하여

수술하는 경우에만 수술보험금을 지급하는

것으로 하여 소비자 불만이 발생

(3) 반대로 입원을 필요로 하지 않는 수술이

많아졌는데 입원하고 수술한 경우가 

아니라며 보험금 지급 거절

(4) 보험회사의 모집안내 자료는 상품명칭 및

보험금 명칭이 누구나 알 수 있는 포괄적

명칭으로 나와있지만 보장하는 질병의

범위를 한국 표준질병의 질병코드로 

제한하고 있음을 제대로 설명하지 않아

가입당시 이름만 믿고 가입했다가 막상

보장 받으려면 보장하는 질병이 아니라고

하여 보험금 지급을 거절함

이는 소비자를 기만하는 행위일 수도 있음

(5) 특정질병의 경우 진단요건을 까다롭게

적용하여 보험혜택을 받을 수 없는 경우가

많음

(6) 보험회사에서 환자의 진단내용과 다른내용의

소견서를 환자 담당의사에게 받거나

자문병원의 의사로부터 받은 소견을

근거로 보험금 지급을 거절

(7) 보험증권과 약관이 보험회사가 승낙하는

청약일부터 30일 이내에 교부되어 단지 

보험설계사의 설명만 계약내용으로 알고

있었다가 막상 약관을 보고 청약철회를

하고 싶은데 이 때 보험계약 취소를 위한

입증자료 구비가 어려움

보험약관을 소비자가 정확히 인지못하여

발생하는 보험금 지급거절을 예방하기 위하여

소비자가 유의할 점

(1) 반드시 약관을 꼼꼼히 읽어보고 이해합니다.

약관의 내용과 보험설계자로부터 설명받은

내용이 동일한지 반드시 확인합니다.

간혹 어려운 내용은 보험회사나 보험회사

직원에게 설명을 요청합니다.

그리고 보험관련 자료를 검색하거나

찾아보고 이해하면 훨씬 도움이 됩니다.

(2) 질병관련 보험에 가입하는 경우 포괄적인

질병보장 설명에 대하여 세부적으로 

궁금한 사항을 알아봅니다.

일반적으로 알고 있는 질병이 제외되는

경우를 대비합니다.

(3) 질병으로 진단받는 경우 보험금 지급조건을

확인합니다. 진단확정의 요건이 상당히 

까다롭고 수술의 보장범위를 세밀하게

분류해 놓아 지급을 거절할 수 있기

때문입니다.

(4) 보험회사가 보험금을 지급 거부 하거나

적게 지급할 경우 근거를 확인하여 

납득되지 않을 때 한국소비자 보호원과

같은 분쟁조정기관에 상담합니다.

(5) 질병분류코드의 적용은 의사마다 다른

의학적 소견이나 판단이 있기 때문에 

보험회사는 환자가 청구한 질병분류코드를

적용하지 않고 다른 질병분류코드를

주장하여 현장심사, 의료자문 등을

진행하고 질병분류코드를  변경하기도

합니다. 게다가 진단의 적정성 및 

보험약관에서 정한 세부적인 지급기준

충족 여부를 꼼꼼히 살펴보기 때문에

이에 대응할 수 있는 서류 및 사례들을

살펴보고 때로는 실무자에게 도움이나

상담을 요청하는 것이 좋습니다.