건강보험 수가제도란? 진료비 지불제도의 유형

건강보험 행위별 수가제는 의료기관에서 의료인이

제공한 의료서비스 (치료, 약제, 치료재료 등) 에 대해

서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해

진료비를 지불하는 제도입니다. 우리나라는 의료보험

도입 당시부터 체택하고 있습니다. 의사 등 의료공급자의

의료행위의 전문기술에 따른 보수 지불 및 시설, 장비,

물자, 운영비용 등을 고려합니다. 또한 행위별수가제의

보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 '질병군별

포괄수가제(DRG), 정액수가제(요양병원, 보건기관 등)도

병행하여 실시하고 있습니다. 병원비가 왜 비싸고

병원마다 다른지에 대한 설명을 하자면 진료수가는

진료행위별로 분류된 유형별 점수당 단가와

상대가치점수를 곱하여 금액으로 나타냅니다.

근데 이 상대가치점수에 의료서비스를 제공하는

의사나 약사의 전문적인 노력에 대한 보상으로

시간과 강도를 고려한 업무량, 의사를 제외한 보조의사,

간호사, 의료기사 등 임상인력의 임금 및 진료에

사용되는 시설과 장비 및 치료재료, 그리고 의료사고의

진료과별 위험도가 포함됩니다. 상대가치점수는 

금액으로 바꾸어 우리가 흔히 이야기하는 '병원비'

를 이루는 요소가 됩니다. 진료비 지불제도의 유형에는

(1) 행위별 수가제

행위별 수가제는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를

별도로 산정하고 의료인이 제공한 진료행위 하나하나

마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하도록

하는 제도입니다. 의료인이 제공한 시술내용에 따라

값을 정하야 의료비를 지급하는 것으로 전문의의

치료방식에 적합합니다. 대신 적은 횟수로 철저하게

검사하는 것보다 짧고 빈도가 많은 진료를 유도하게

된다는 단점이 있습니다.

(2) 인두제

인두제는 의사가 맡고 있는 환자수 즉 자기의 환자가

될 가능성이 있는 일정지역의 주민수에 일정금액을

곱하여 이에 상응하는 보수를 지급받는 방식입니다.

주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면 등록된 주민이

환자로서 해당 의사의 의료서비스를 받는지 

안받든지간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된

환자수에 따라 일정수입을 지급받게 됩니다.

인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에

적용되며 의료전달체계의 확립이 선행되어야 합니다.

따라서 주치의 또는 가정의의 1차 진료후에 후송의뢰가

필요한 경우에만 전문의의 진료를 받을 수 있습니다.

(3) 봉급제

사회주의 국가나 영국과 같은 국영의료체계의 병원급

의료기관의 근무의에게 주로 적용되는 방식으로 농·어촌 등

벽·오지에 거주하는 국민이라도 쉽게 필요한 때 의료서비스를

제공받을 수 있으나 그 진료수준은 낮은편입니다.

법·제도상으로 공공의료의 혜택을 모든 국민이 받을 수 있게

되어있으나 제한된 의료시설 및 인력때문에 의사의 윤리적

기준이 낮은 나라의 경우 개인적인 친밀관계나 뇌물수수

관계에 따라 의료혜택의 기회가 부여될 여지가 없습니다.

봉급제의 단점은 의사의 관심이 환자진료보다는 승진 또는

더 높은 보수를 위해서 승진결정권을 가진 상사나 

고위공직자의 만족에 맞추어 진다는 것 입니다.

(4) 포괄수가제

포괄수가제는 한가지 치료행위가 기준이 아니고

환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에

따라 질병군 (또는 환자군) 별로 미리 책정된 일정액의

진료비를 지급하는 제도입니다. 미국에서 의료비의 급격한

상승을 억제하기 위하여 1983년 부터 DRG(Diagnosis

Related Groups)에 기초를 둔 선불 상황제도로 개발하였고

연방정부가 운엉하는 메디케어 환자의 진료비 지급방식으로

사용되고 있습니다. 이 제도는 의료비용의 사전예측이 가능하기

때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있습니다.

DRG 지불제도 아래에서는 현재와 같은 행위별 심사는

약화되는 대신에 의료기관들의 진단명 조작이나 의료의

질 저하를 방지하기 위한 활동 (모니터링 등) 을 담당하는

기능이 필요해지며 이것을 현재의 심사기구가 수행하게

됩니다. DRG 코드의 조작에 대한 감시와 조정은 

포괄수가제의 안정적인 정착을 위해 꼭 필요한 

조치입니다. Upcoding 등 방지를 위하여 각 의료기관의

입원율, 재원일수, 입원건수, 중증도지표 등의

지속적인 모니터링을 통해 문제의 소지가 있는

의료기관이 포착되면 이에 대한 정밀검사를 

하는 방안 등 보험심사기구에서 설정한 종합적인

감시방안이 병행됩니다.

(5) 종액계약제

보험자 측과 의사단체 (보험의협회) 간에 국민에게

제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계하고

협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는

방식으로 (의사단체는 행위별 수가기준 등에 의하여 

각 의사에게 진료비를 배분함) 독이르이 보험의에게

적용되는 방식입니다. 총액계약제는 전체 보건의료체계

또는 보건의료체계의 특정 부문에 국한하여 적용이

가능합니다. 전체 보건의료체계 또는 총액계약제가

적용되는 보건의료 부문의 비용에 대한 효과적 조정이

가능하므로 진료의 가격과 양을 동시에 통제 및

조정함으로써 진료비 지출 증가 속도를 조절하고

예측할 수 있습니다. 그러나 이 제도는 의료서비스

제공자가 과소진료를 제공하거나 건강상태가 좋지 못한

환자를 기피하는 현상도 발생할 수 있습니다ㅣ

(6) 일당진료비 방식

주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나

서비스 강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를

책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는

제도입니다. 따라서 일당진료비 방식도 일종의

포괄수가제로 보는 경우도 있습니다.

일당진료비의 종류는 의사의 보수를 포함한 

전체비용을 포괄하는 방식으로 질병의 종류나

전문분야 등을 구분하지 않고 모든 입원환자에게

동일한 일당 진료비를 부과하는 방법과 

의사의 진료서비스에 대한 보수를 제외한

병원의 전체비용을 포괄하는 방식 (의사 진료비는

행위별 수가제를 적용하고 병원에 대한 진료비

상환은 일당으로 산정하여 지불) 또한 의사의 

보수를 포함한 전체 비용을 포괄하여 일당진료비를

산정하되 전문과별 또는 특별진료서비스에 대해

차별 수가를 적용하는 방식이 있습니다. 

총액 예산을 토대로 일당진료비제가 

체택될 경우 병원은 정해진 기간내의 총비용을

늘려 일당진료비를 높이도록 하거나 환자진료일수를

늘려 병원의 수입을 증가시킬 우려가 있습니다. 

또한 비용절감을 위해 서비스의 질을 낮추거나

환자진료일수를 늘려 수입을 극대화할 수도 있습니다.

수가표나 제공되는 서비스 항목에 관한 표도

불필요하기 때문에 진료비의 지불을 위한

행정관리비용이 비교적 적게 지출되는

이점이 있습니다. 병원 측면에서는 일당진료비

협상을 위한 상세한 회계체계만 갖추면 됩니다.

다만, 모든 병원의 회계시스템이 동일해야만

보험자가 병원간의 비용을 비교할 수 있습니다.

이와는 별도로 요양병원의 정액수가제란 환자의

분류에 따라 정해진 정액수가를 받게되는 것 입니다.

요양병원 정액수가 제외대상은 식대, CT, MRI

전문재활치료, 혈액투석 및 투석액, 전문의약품,

입원 6일 이내 퇴원한 환자, 낮병동 입원환자,

한방과 입원환자, 폐렴, 폐혈증 치료기간 등은

요양병원도 정액수가가 아닌 행위별 수가로

산정합니다.

진료비가 어떤 과정을 거쳐 책정이 되는지 

간단하게 알아보았습니다. 지불제도는 각각의

장·단점이 확실히 존재하기 때문에 의료비와

관련해 환자들이 정보를 가지고 있으면 과잉진료에

따른 피해를 예방할 수 있습니다.