보험금 합의에 필요한 의무기록지와 의무기록지 종류

의무기록이란 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원 및

환자에게 제공해 준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 

기록한 문서입니다. 환자에게 내려진 진단과 치료결과가

기록되어 있습니다. 각 병원마다 외래환자, 입원환자,

응급환자 등 환자의 기록을 분리하여 보관하고 있습니다.

의무기록지는 환자의 인적사항 및 병력, 신체 검진기록,

경과기록, 수술기록과 간호기록, 투약기록, 간호사가 기록한

간호기록, 임상병리 검사자료, 물리치료 등의 내용이

들어갑니다. 이런 의무기록지는 몇 가지 종류가 있습니다.

1) 입퇴원 기록지

입퇴원 기록지는 환자의 인적사항, 입퇴원 일자,

산재환자인지 의료보험환자인지 자동차보험 환자인지

구분되어 있으며 연고자의 인적사항, 최종진단명,

수술 및 처치 검사명과 치료결과, 퇴원형태, 추후 진료계획,

퇴원과명, 주치의사 및 담당 전공의사의 서명이 

기록되어 있습니다.

2) 퇴원 요약지

퇴원요약지는 입원기간 동안 환자의 질병의 경과, 

검사, 결과를 요약해 놓은 기록입니다.

내원한 경위 및 입원의 경위, 입원당시의 질병 및 병력,

임상검사, 방사선 검사, 특수검사, 신체조사결과 같은

입원기간 동안 받은 모든 검사의 결과 기록, 최종진단명,

치료의 내용과 효과, 앞으로의 치료계획 및 약 처장,

입퇴원 날짜 등이 기록되어 있습니다.

3) 경과기록지

환자 질병의 경과에 대하여 의사와 치료자들이

직접 기록하는 것이며 입원기록에는 입원 당시

환자의 상태, 입원이유, 병력기록 등이 기재되어 있고

환자의 가족, 환자를 전원한 의사, 다른 병원들로부터

얻은 정보가 기록되어 있으며

경과기록은 환자의 임상경과를 순서대로 기록해

놓은것으로 환자의 상태를 매시간 또는 매일 기록합니다.

전과기록은 환자가 치료받던 과에서 다른 과로 옮길 때

환자를 보내는 과와 환자를 받는 과에서 환자의 치료내용과

전과 이유를 기록한 것 입니다. 최종경과기록은 퇴원당시

환자의 상태를 요약한 기록입니다.

4) 수술기록지 

수술을 담당했던 의사가 수술에 관한 중요한 사항을

기록하는 것으로 수술전 진단명과 수술 후 진단명, 수술명,

마취방법, 수술 후 환자의 상태, 수술일자 등이

기록되어 있습니다.

5) 협의진단 기록지

주치의가 다른과의 의사에게 정확한 진단과 치료를 위해

협의진단을 의뢰한 것을 작성하는 기록입니다.

6) 조직병리검사 보고서

수술할 때 제거해 낸 조직을 조직병리전문의사가

검사하여 그 결과를 기록한 것 입니다.

7) 그래프 기록지

병동의 간호사가 일정한 간격으로 환자의 체온,

맥박, 호흡을 측정하여 이를 그래프로 기록한 것 입니다.

8) 방사선 기록지

진단을 위하여 방사선 촬영을 한 필름에 나타난 것을

방사선 전문의사가 판독하여 그 내용을 기록한 것 입니다.

9) 심전도 검사보고서

심장질환 진단을 위해 심장의 박동상태를 그래프로 나타낸

기록으로 심장전문의사가 판독한 내용을 기록한 것 입니다.

10) 뇌파검사보고서

뇌파검사란 뇌파의 변화를 그래프로 나타낸 것으로 뇌와 

신경계의 질환을 진단하는데 중요한 진단방법 입니다.

신경과 전문의가 판독한 결과를 기록합니다.

11) 마취기록지

마취전 후에 기록되며 마취방법, 시간, 체온, 맥박, 호흡, 

혈압 등이 기록되어 있습니다.

12) 산과기록지

산과환자의 경우는 다른과 서식들과 다른 특수 서식을

사용하며 산전기록과 산후기록으로 나뉘어져 있습니다.

산전기록에는 가족력, 월경력, 병력, 현재 임신중 상태,

이전 임신경력, 신체 각 부위에 대한 검사기록, 골반검사,

임상병리 검사 등이 기록되어 있습니다.

산후기록에는 산후 경과기록 및 퇴원요약기록, 산모의

상태를 기록한 산후 간호기록 등이 기록되어 있습니다.

13) 신생아 기록지

신생아는 출생과 동시에 새로운 병록번호를 주어 신생아에

관한 기록을 산모의 기록과 분리하여 보관합니다.

일반서식이 아닌 특수서식을 사용합니다.

분만 때 신생아 기록지는 아기를 받는 산과 의사가 

기록하는 것으로 산모의 경력, 현 분만상태, 신생아 기록

(출생일 및 체중 등) , 신체조사 기록 등이 기록되어

있습니다. 신생아 검진기록지는 산과의사로부터

신생아를 인계받은 소아과 의사가 신생아를

자세히 관찰하여 상태를 기록하는 것으로

전신적 상황과 함께 각 부분을 조사하며 

특이 선천성 기형, 출생시의 손상 유무를 

조사하여 기록합니다.

14) 응급실 기록지

응급실에서 진료를 받은 환자에게 작성되는 것으로

환자 인적사항, 내원방법, 도착시간 및 환자를 데리고 

온 사람, 병력 또는 상해경위, 신체상태 및 검사소견,

진단명 및 환자의 처리, 응급실 퇴실시 환자의 상태,

주의사항 및 앞으로의 치료지시, 의사의 서명 등이

기록되어 있습니다.

15) 외래 기록지

환자가 원래 진료를 받을 때마다 날짜, 주소, 병력,

신체조사, 검사명, 치료명 ,투약내용 

등이 기록되어 있습니다.

모든 상해관련, 질병관련 보험금을 지급하거나 합의금을

정하거나 보,상을 할 때 가장 기초적으로 보는 자료입니다.

워낙 전문적인 용어가 많아 의학적인 기초지식이 필요하고

의무기록지에 나와있는 내용을 토대로 기왕증, 퇴행성,

후유장애가 남는 근거 등 많은 내용을 판단할 수 있습니다.