자동차사고로 족관절 및 제 1중족골 골절을 당한 환자의 사례

환자분은 자동차 바퀴에 발이 깔려 발목관절과 발에

큰 부상을 입고 병원에서 치료를 받았습니다.

족관절과 발의 일차적 기능은 보행동안 충격을 흡수하고

신체를 앞으로 이동하는 것 입니다.

족관절은 원위 경골과 비골 및 거골로 이루어져 있습니다.

또한 이외에도 종골, 주상골, 설상골, 입방골이 발목과

발가락뼈인 중족골과 족지골을 연결하며 발목의 움직임을

담당합니다.

환자분은 원위 경골과 비골의 개방성 분쇄골절 및 

주상골, 입방골, 제1중족골 원위부가 분쇄골절되어

발목을 이루는 거의 모든 뼈가 심하게 손상된 상태였습니다.

게다가 개방성 골절에 따른 족부의 피부가 괴사되어

내고정술 및 피부이식술을 받았습니다.

체중이 부하되는 관절면과 골 간단부를 침범하는

골절은 비교적 합병증이 많고 치료가 어려운

손상입니다. 또한 골절부위에 피부조직 탈피 및

압궤손상은 괴사로 이어지게 됩니다. 원위 경골과

비골의 내측부는 근육의 보호가 없이 피부와

피하조직 만으로 덮혀있어 내부의 골절편에 의해

쉽게 손상을 받게 됩니다. 따라서 심한 부종과 함께

골절수포와 피부괴사가 일어나는데 경골, 비골, 거골의

관절면 어느 하나라도 부조화가 발생하면 체중의

과부하에 따른 연골의 퇴행성 변화 및 외상성 

관절염이 따르므로 정확한 정복이 중요합니다.

금속판을 삽입하고 나사로 고정합니다.

수술 후에는 단하지 석고부목을 하고

통증이 줄어들면 바로 족관절의 능동적 운동을

시작해야 합니다. 보조기를 이용하면 약 6주 부터

부분적인 체중부하를 권유하나 환자의 상태나 나이에

따라 달라집니다. 환자분의 경우 14주의 안정이 

필요하다는 진단을 받았습니다. 원위 경골과 비골의

개방성 분쇄골절의 수술 후 가장 중요한 합병증은 창상

치유의 장해, 연부조직의 파괴, 그리고 심부의 감염 등이

있습니다. 이는 수포를 동반한 손상이 심한 골절의

연부조직에 빠른 수술로 인한 피부괴사와 감염으로

주로 발생합니다. 수술 때 부적절한 연부조직의 조작

역시 위험을 초래하므로 적절한 수술시기의 선택과

의사의 경험이 중요합니다. 이외에도 부정유합 및

지연유합, 불유합의 합병증이 생길 수 있습니다.

환자분은 제1중족골의 원위부가 분쇄골절 되는

부상을 동반했는데 중족골은 발목과 발가락 중간의

뼈로 발등을 이루는 뼈 입니다. 첫 번째 발가락인 

제1 중족골의 골절은 관절 내 골편이 크거나 

근위부 관절면을 침범하면서 발가락의 단축이 발생할

수 있기 때문에 이를 회복시키는 수술이 필요합니다.

X-ray로 검사 후 관혈적 정복 및 핀고정으로 수술합니다.

수술 후 보조기 착용을 하고 물리치료를 합니다.

어느정도 회복되면 발목을 위아래로 젖히는 운동,

발 바깥쪽을 넓히면서 발끝으로 원을 그리는 운동 등

발목 및 발의 스트레칭을 해 줍니다.

환자분은 족부의 개방성 골절로 피부의 심한 손상을 입었습니다.

피부가 일차적인 치유가 힘들만큼 넓은 부위가 손상되면

치료시간이 길어지고 많은 흉터가 남아 피부 이식이 필요합니다.

피부 이식이란 자연적으로 일차봉합이 되지 않는 결손된

피부를 신체 다른 곳의 피부로 덮는 것을 말합니다. 

피부 이식편을 떼어낼 때 피부의 두께에 따라 표피와 진피의

일부를 얇게 떼어내는 부분층 피부이식과 표피와 진피 전체를

포함하는 전층 피부이식으로 나뉩니다. 부분층 피부이식은

성공가능성이 높지만 이식한 후 수축이 일어나고 피부색의

변화가 많이 생기는데 비해 전층 피부이식은 이식할 피부를

떼어낼 수 있는 부위가 제한적이고 공여부에 흉터가 남습니다.

문제가 없으면 1~2주 후 상처 치료가 완료됩니다.

5%에서 염증, 움직임, 혈종 등의 합병증이 생기며 통증이

있을 수 있습니다. 수술 후에는 움직임을 최소화하여

미세혈관이 끊어지거나 피부 결손이 넓어지는 것을

예방해야 합니다. 생착이 되지 않거나 지연 시 재시술의

가능성이 있고 지속적인 상처관리가 필요합니다. 피부의

공여부와 수혜부에 감염이 생길 수 있고 치유 후엔 비후성

반흔이 생길 수 있습니다. 수술부위는 피부를 붙인 곳과

뗀 곳 모두 땀샘이 없어지기 때문에 상처치료가 완료된

후에도 지속적으로 보습로션을 발라야 합니다. 수술 후

최소 6개월 동안 햇빛을 차단하고 비후성 반흔을 예방하기

위해 흉터연고나 실리콘 시트를 사용할 수 있습니다.

자동차사고로 족관절과 발가락이 골절되어 바치료 후에도

걷는데 어려움이 있다면 후유장해 평가를 받게 됩니다.

맥브라이드 노동능력 상실률로 지급률을 결정하며

관절강직을 전강직과 부분강직으로 구분하고 운동범위에

따라 달라집니다. 또한 개인보험이 있을 때는 AMA 방식으로

후유장해 평가를 하여 보상이 이루어지는데 관절 기능에

심한 장해를 남긴 때는 지급률 20%, 뚜렷한 장해를 남긴 때는

지급률 10%, 약간의 장해를 남긴 때 지급률 5%로 장해를

측정하는 의사마다 개인차이가 있고 단 몇 mm 차이로

보상금 지급률이 달라지기 때문에 후유장해 진단서를

발급받는 것은 상당히 신중해야 합니다.

환자분은 6개월 후에도 걷는데 어려움이 있어 후유장해

평가를 받았습니다. 족관절의 운동범위를 측정하여 

발목을 구부리고 펴는 동작의 운동범위가 15도 이하로

제한된 경우로 옥외근로자 23%의 후유장해와 제1중족골의

골절로 발가락 관절의 움직임이 제한되어 5%의 후유장해

판정을 받았습니다. 자동차사고의 손해배상 중 후유장해로

인한 보상은 정년까지의 월수익에서 후유장해로 인해

감소된 수익을 중간이자를 공제하고 일시금으로 지급하는

것으로 보상액수가 가장 큽니다. 따라서 보험회사는 약관을

내세워 영구장해가 아닌 한시장해만 인정하려고 하거나

환자분의 나이로 인한 관절의 퇴행성을 적용해 후유장해

보상금을 삭감하려고 합니다. 보험회사의 후유장해

보상 분쟁은 환자분의 치료과정 및 과거의 치료내역으로

사고와의 인과관계를 합리적으로 입증해야 합니다.

또한 환자분의 경우 다리와 발의 심한 개방성 골절로

피부이식술을 받았는데 이 경우 흉터의 2차적 성형수술 등

향후치료비 역시 보상항목에 추가해야 합니다. 흉터의 

크기에 따라 보험약관의 정해진 기준이 있으므로 경험이

있는 담당자가 추정하는 것이 필요합니다. 또한 자동차사고로

간병인이 필요한 중상해 환자들에게 상해급수별로 자동차

손해배상보장법에서는 간병인을 인정합니다. 지급되는

간병비는 일용근로자임금이며 상해등급 1급에서 2급은

60일, 3급에서 4급은 30일, 5급은 15일을 인정하고 있습니다.

환자분은 연령이 많고 족관절을 심하게 다쳐 거동이

힘든 상태로 30일간의 간병인이 필요했습니다. 이 때

간병비 영수증과 간병이 필요하다는 의사의 소견서가

필요합니다. 퇴원 후에도 간병이 필요하다면 자동차

보험약관에서는 단지 거동이 불편한 발목골절 환자의

경우 가정간호비를 인정하지 않지만 소송을 통해

이를 인정한 사례가 있습니다. 따라서 퇴원 후 간병비와

후유장해 보상과 관련하여 보험회사와의 분쟁이 생길 수

밖에 없습니다. 이 때 상담을 통해 담당자의 도움을 받는

것이 좋습니다.