출퇴근 자동차사고로 척골과 요골, 손가락골절, 전완부 압궤손상을 입은 환자의 사례

환자분은 출근 중 차량이 전복되는 사고로 왼쪽팔과

손에 큰 부상을 입고 병원에서 치료를 받았습니다.

가해자가 없는 운전자 단독 사고였으며 출퇴근 중

일어난 사고이기 때문에 산재보험 손해배상 과정이

까다로웠습니다. 만약 자동차 단독사고로 자동차보험

손해배상을 받기 위해선 자기차량 손해 담보에 더해

'차량단독사고 손해보상 특별약관'에 가입되어 있어야

합니다. 자기차량 손해만 가입하면 반드시 '다른자동차'

가 존재해야 하기 때문입니다.

환자분은 전완부, 다른 말로 아래팔 부위의 압궤손상 및

요골과 척골의 개방성 골절과 손가락뼈인 중수지골,

근위지골 골절 및 손목뼈인 갈고리뼈와 큰마름뼈가

골절되어 여러차례 수술을 받았습니다.

압궤손상이란 압력에 의해 신체의 조직, 혈관, 신경 등이

손상을 입은 것으로 자동차사고 등으로 발생합니다.

압궤손상은 국소적으로 골절, 내출혈, 수포형성, 부종

등을 유발하여 전신의 순환장애를 일으켜 손상 부위

이하의 감각을 마비시키고 맥박소실을 초래합니다.

신체가 무거운 물체에 장기간 눌리면서 근육, 혈관,

신경 등에 손상이 생깁니다. 압착받은 부위에 심한

부종이 생기면 근육 내 압력을 증가시켜 혈액공급이

차단되고 신경을 눌러 근육이 괴사되기도 합니다.

환자분은 팔 아래뼈인 요골과 척골의 개방성 골절과

팔의 압궤손상이 동반되었기 때문에 응급으로 정형외과

및 성형외과 수술을 받았습니다.

내원 당일 압궤손상은 변연절제술 및 세척술을

시행하였고 요골과 척골의 개방성 골절은 우선

외고정술을 시행하고 3번째 손가락 근위지골

골절 및 5번째 손가락 중수지골 골절은 도수정복

및 경피적 핀 고정술을 시행하였습니다. 또한

외고정한 요골과 척골의 개방성 골절에 대해서는

며칠 후 관혈적 정복 및 금속판 기기 고정술을

추가적으로 하였고 압궤손상에 대한 피판이식술을

시행하였습니다. 손목은 두 개의 뼈인 요골과 척골및

손으로 이어지는 여러 개의 수근골로 이루어져 

있습니다. 요골과 척골의 골절은 X-ray로 진단하는데

환자분은 연부조직의 손상이 심하므로 CT 및 MRI

촬영이 추가적으로 필요합니다. 고정술을 한 뒤에도

장기간 석고고정으로 인해 손가락과 손목이 굳지

않도록 하는 것이 중요하며 지속적인 관절운동과

손가락 운동을 시행하는 것이 좋습니다. 

환자분은 압궤손상 부위에 괴사된 조직을 제거하는

변연절제술과 세척술을 받았습니다. 변연절제술은

괴사되거나 손상 또는 감염된 조직을 의학적으로

절제해 내는 것으로 새로운 피부가 재생되는 것을

돕고 괴사된 피부에 균이 침투하여 감염되는 것을

막는 역할을 합니다. 

세척은 소독의 가장 중요한 과정입니다. 지혈이

되면 상처에 묻어있는 기타오염물질을 최소화

해야 합니다.

손가락 골절은 부위에 따라 윈위지골 골절과 근위지골

골절로 나뉩니다. 환자분은 3번째 손가락의 근위지골의

개방성 골절로 경피적 핀 고정술을 받았습니다. 피부 

바깥으로 핀을 내부로 꽂아 고정하는 방법으로 수술 후

회전변형이나 각변형으로 인해 손가락의 장애가 생길 수

있어 능동운동을 포함한 물리치료를 해야 합니다.

중수지골 관절은 손가락에서 운동범위가 가장 큰

관절입니다, 중수골 골절 중 제5수지 근위지골은

다른 손가락과 달리 외측의 보호 구조물이 없어 단독

손상 때 쉽게 기저부 골절이 일어납니다. 도수정복을 

하고 경피적 핀고정술로 수술을 하고 수술 후

손가락의 운동범위를 회복하기 위한 관절운동을

해주어야 합니다.

환자분은 팔의 압궤손상 부위에 피부를 이식하는 

피판이식술을 받았습니다. 다른 부위에서 그만큼의

살과 조직을 떼어다가 매우는 수술을 '유리피판술'

이라고 합니다. 채취할 부위의 정맥과 동맥, 근육의

조직을 떼어 결손 부위에 신경과 혈관을 잇는

작업을 합니다. 지름 1~2mm 정도의 혈관과 

신경 등을 머리카락 10분의1 굵기의 실로 꿰매는

미세한 작업을 해야 하기 때문입니다. 한번 수술에

들어가면 24시간을 넘기는 일도 많습니다.

외상성 연부 조직 결손 치료의 목표는 철저한 

변연절제술을 통해 감염을 최소화하고 조기에

중요조직을 미세 수술 재건술로 도포함으로써

기능을 회복하는 것입니다. 이 때 이용할 수 있는

유리피판의 혈관경의 길이, 피복할 수 있는 크기,

복합조직 이식이 가능한지, 감각 피판이 가능한지 등

피판의 장단점을 잘 알고 상황에 맞게 적절한 

유리피판술을 적용할 수 있어야 합니다.

유리피판의 합병증은 수술 후 첫 3일 동안

가장 많이 발생하며 이는 동맥과 정맥의

혈전으로 인한 혈행의 부전, 혈종의 형성, 출혈,

피판의 부종을 들 수 있습니다. 수술 후 활력징후의

주의 깊은 관찰이 필요하며 피판의 색깔, 

모세혈관 충전, 도플러 유속측정 등을 이용하여

피판의 혈액 순환을 관찰하여야 합니다.

부분층 피부이식술은 1차 봉합으로 닫을 수

없는 크기의 피부 및 연조직 결손이 있을 때

다른 부위에서 피부 이식편을 떼어내어 결손

부위에 봉합하여 이식하는 수술입니다.

피부 이식편을 떼어낼 때 피부의 두께에

따라 부분층 피부이식과 전층 피부이식으로

나눌 수 있습니다. 부분층 피부이식은 전층

피부 이식에 비하여 이식할 피부 조각이

얇기 때문에 성공 가능성이 높은 반면,

이식한 후 수축이 암ㅎ이 일어나고 색의 

변화가 더 많이 나타납니다. 이식된 피부는

색깔이 다르고 표면의 느낌이 거친 움푹 패인

흉터가 되며 문제가 없으면 1~2주 후 

상처치료가 완료됩니다. 5%에서는 염증, 

움직임, 혈종 등으로 피부 이식을 실패할 수

있습니다. 대부분은 시간이 지나며 약간의

상처를 남기고 소독 후 자연 치유되는 경우도

있지만 결손부위가 있으면 재수술이 필요합니다.

피부의 공여부와 수혜부의 감염이 생길 수

있습니다. 또한 수술 후 땀샘이 없어져

상처 치료가 완료된 후에도 보습로션을

발라야 하고 이식된 부위가 움직이지 않도록

하며 최소한 수술 6개월 동안 햇빛을 차단해야

합니다. 수술 부위의 비후성 반흔을 예방하기

위해서 흉터 연고나 실리콘 시트를 사용할 수 

있습니다. 환자분은 피판 수술 이후 급하게

중환자실에서 인공생명유지장치를 이용한

집중치료를 받았습니다. 체력이 약한 환자에게

전신마취를 하거나 수술이 장시간 길어지게

되면 폐와 심장에 무리가 생길 수 있습니다.

또 환자가 갖고 있는 질병 요인을 간과하고

수술하게 되면 위험률이 높아지기 마련이기 

때문에 특별히 주의해야 합니다.

환자분은 팔의 아래와 손목의 심한 손상과

여러차례의 수술로 후유장해가 남은 상태였습니다.

요골과 척골 및 수지골의 골유합은 되었으나

상지 관절의 운동제한이 있어 후유장해 평가를

받았는데 좌측의 손목관절 및 수관절, 수지관절의

능동적인 움직임이 없는 강직 상태로 평가 받았습니다.

산재의 경우 맥브라이드 노동능력상실률을 적용하여

장해급수를 정합니다. 환자분은 손목관절의 강직으로

8%의 영구장애 및 엄지손가락의 75% 강직으로 14%의

영구장애, 나머 손가락도 75%의 강직으로 12%의

영구장애 판정을 받았습니다.

산재보험의 후유장해 평가는 근로복지공단의

심사를 거치기 때문에 더욱 신중하게 평가해야

합니다. 특히 노동능력과 직접적인 관련이 있는

손목관절과 손가락 관절의 운동능력에 장애가

생긴 것이기에 의사의 정확한 운동각도 측정이

필요합니다. 만약 환자분이 개인보험이 있다면

팔과 손목관절의 움직임에 어느정도 제한이

있는지 평가하여 따로 후유장애 보상을 받을 수

있습니다. 손목관절의 운동범위 합계를 

정상범위와 비교하여 어느정도 제한이 

있는지 측정하여 손목관절의 기능에 심한

장애를 남긴 때 20%, 뚜렷한 장해를 남긴 때 

10%, 약간의 장해를 남긴 때 5%의 지급률을

적용하여 보상을 받을 수 있습니다. 손가락의

장해역시 첫째 손가락의 움직임이 정상 

운동가능 영역의 1/2이하면 10%의 지급률을

적용하고 첫째손가락 이외의 손가락도 제1, 제2지

관절의 굽히는 동작이 정상운동영역의 1/2 이하인

경우 5%의 지급률을 적용합니다. 

환자분은 출퇴근 중 사고로 '산재보험'을 신청했는데

회사에서는 산재처리를 꺼리고 있었습니다.

기숙사가 제공되었는데 환자분이 시끄럽다는

이유로 기숙사를 나가 출퇴근을 고입했고 2018년

산재관련 법안이 개정되기 전이였기 때문입니다.

기존에는 통근버스 등 사업주가 제공하는 교통수단을

이용해야만 산재로 인정했는데 2018년 '산재보험법'

이 개정된 이후 대중교통, 자가용, 도보 등 다양한 

수단을 이용해 출퇴근 하는 경우에도 산재로 

인정하고 있습니다. 또한 일반적인 출퇴근 경로를

벗어나더라도 일상생활에 필요가 있는 경우라면

인정됩니다. 구체적으로 출퇴근 산재보험 신청을

하려면 다음의 요건을 충족해야 합니다.

1) 집과 회사를 시점 또는 종점으로 이동.

2)출퇴근 행위가 업무수행 관련성이 있을 것.

3) 출퇴근 행위가 통상적인 경로와 방법에 따라

이뤄지고 일탈 또는 중단이 없을 것을 조건으로

인정합니다.

환자분은 산재보험법이 개정되기 이전에 출퇴근

중 자동차 사고로 다쳤으므로 산재보험 처리가

어렵다는 회사측의 의견이 있어 출퇴근 중 

산재처리가 인정된 사례들로 대응을 함으로써

회사 측과 조건부 합의를 통해 산재처리를 

할 수 있었습니다. 산재보험은 회사에게

불리한 처분과 관리감독이 이루어진다며

꺼려하는게 사실입니다. 하지만 근로자의

당당한 권리이고 출퇴근 중 다쳤다면

산재보험으로 보상을 받아야 합니다.

하지만 상대적으로 '을'의 위치에 놓인

근로자는 회사가 거절하면 어떻게 대응할지

몰라 주눅이 들고 산재보험 신청에 접수할

서류가 워낙 많은데다 후유장애 진단을

받을 때도 지식이 부족하기 때문에

작은 합의금이나 치료비만 받고 산재신청을

포기하는 경우도 많습니다. 산재보험으로

회사와 분쟁이 있다면 상담을 한 후 해결하는

것이 좋습니다.