교통사고로 인한 경골 개방성 골절로 피판술을 받은 환자의 사례

환자분은 보행자 교통사고로 자동차에 무릎을 부딪쳐

경골 고평부에 심한 개방성 골절의 부상을 입었습니다.

연부조직이 심하게 손상되어 상처감염 등의 증상이

심했고 수술 후에도 다리의 부종이 심하여 CT촬영 결과

급성 폐색전증 및 심부정맥 혈전증이 발견되어

항응고요법등의 약물치료를 받았습니다.

경골은 정강이뼈로 고평부는 허벅지뼈와 관절면을 이루는

부위입니다. 내측과 외측으로 나뉘어 있고 십자인대와

반월상 연골 등 무릎관절을 움직이게 하는 중요한

구조물들이 많아 심한 골절로 이런 연부조직에

동반손상이 되면 치료 후 에도 걷는데 어려움이

생길 수 있기 때문에 주의해야 합니다.

연부조직 결손을 동반한 개방성 골절의 치료는

특히 까다롭습니다. 특히 하지 경골 전면부의 내측면은

피부와 피하 조직만으로 덮혀있어 골절로 인하여

쉽게 골이 노출되며 연부조직 결손의 자연 치유 및

이차적인 골절의 유합이 어려운 부위입니다.

골의 노출로 인해 지연유합, 불유합, 부골 형성, 만성골수염

등의 합병증을 막기 위한 세심한 치료계획을 

세워야 합니다.

환자분은 종아리 근육인 외측 비복근을 이용한

피판 성형술 및 부분층 피부 이식술을 받았습니다.

피부 피판술이랑 뼈나 연골 등이 노출될 만큼 깊은

결손이거나 결손부위 바닥의 혈관분포가 좋지않은

경우에 선택하는 방법입니다. 국소피판과 유리피판이

있습니다. 국소피판은 결손 부위의 옆에서 피부 피판을

만들어 결손부위를 덮어주는 것이고 유리피판은 결손 부위와

멀리 떨어진 곳에서 혈관을 포함한 피판을 완전히 떼어

와서 결손 부위에 옮겨 결손 부위의 혈관과 연결해 주는

것으로 피판 자체에 혈액공급이 가능하기 때문에

혈액분포가 나쁜 결손 부위를 안전하게 덮을 수

있습니다. 대신 수술이 어렵고 입원기간이 길며 피판 

제공부에 상처가 남게 됩니다. 그리고 피판이

실패하면 피판괴사가 일어나는 등 후유증이

있을 수 있습니다.

피부이식술은 1차 봉합으로 닫을 수 없는 크기의 피부 및

연조직 결손이 있을 때 다른 부위에서 피부 이식편을

떼어내어 결손 부위에 봉합하는 수술을 말합니다.

표피와 진피의 일부를 포함하는 이식편을 채취해

이식하는 것을 부분층 피부 이식이라고 하며 표피와

진피 전체를 포함하는 두께의 피부를 이식하는 것을

전층 피부이식 이라고 합니다. 수술 후 피부의 색이

차이가 날 수 있으며 봉합선이 흉터로 남을 수 있습니다.

또한 이식한 피부에 수축 부작용이 나타날 수 있습니다.

피부의 감각은 1~2개월 후 회복되기 시작하여 

1~2년까지 걸립니다.

환자분이 받은 비복근 피판 성형술은 우선 골절된

뼈를 관혈적 정복술과 금속판 및 나사고정술로 

고정하고 괴사된 상처들에 대해서는 변연절제술 및

세척술을 시행하고 피하층에 있는 비복 신경을 피해

피부 조직을 들어올리고 근육을 박리한 다음 족저근이

손상되지 않도록 하여 비복근을 분리하고 상처부위를

덮어줍니다. 그러나 수술 과정에서 창상의 감염이

나타날 수 있고 이 때 적절한 항생제 사용과 치료로

창상의 감염을 최소화해야 합니다.

환자분은 부상으로 인한 폐색전증과 심부정맥 혈전증이

진단되었습니다. 심부정맥 혈전증은 주로 장딴지

정맥에서 시작하여 대퇴 정맥 혹은 장골 정맥으로 

확장되고 심부정맥 혈전증의 가장 심각한 문제인

폐동맥 색전증의 원인이 됩니다. 폐 색전증은 대부분

다리의 굵은 정맥에 핏덩어리가 생긴 후 폐동맥

혈관 가지에 막힌 현상을 말합니다. 폐동맥 가지가

핏덩어리로 막히면 폐에 공기가 들어와도 기체 교환이

잘 되지 않아 핏속에 산소가 부족하게 되며 폐순환으로

오른쪽 심장에서 피를 보낼 때 저항이 높아 심장에 

부담이 됩니다.

폐동맥 색전증의 임상 증상은 비 특이적이며 임상증상만으로

진단하기 어렵습니다. 가장 흔한 증상은 갑작스런 

호흡곤란이며 폐에서 소리가 나며 흉골하 통증이 

유발 될 수 있습니다.

폐동맥 색전의 90% 이상이 하지의 심부정맥 혈전에서

기인한 것 입니다. 폐동맥 색전증의 확실한 진단방법은

폐혈관 조영술이지만 부정맥이 자주 발생합니다. 그 외에

폐관류 주사 및 CT 등 초음파 검사로 진단할 수 있습니다.

치료는 혈전이 막고 있는 부위와 정도에 따라 달라지는데

지속적인 헤파린 정맥주입 입니다.

헤파린은 빠른 시간안에 효과를 발휘하는 항응고제로

기존의 혈전이 커지지 않도록 해주는 동시에

새로운 혈전이 생기지 않도록 합니다. 혈액을 희석하여

더 이상 응고되지 않은 경구용 항응고제인 와파린을

사용하고 환자분처럼 골절로 움직이지 못할 경우는

CT검사로 혈전이 관찰되지 않을 때까지 약물치료를 

계속해야 합니다. 폐색전증이 심한 경우에는 

혈전을 용해하기 위한 혈전용해제가 처방되기도 합니다.

폐로가는 주요 동맥에 문제가 있다면 혈전을 

제거하기 위해 응급수술이 필요합니다. 항응고제로

치료할 때에도 혈전이 재발하면 수술을 통해 하반신에서

심장으로 가는 하대 정맥에 필터를 삽입하여 혈전을

걸러내기도 합니다.

환자분은 경골골절의 치료 후 무릎이 잘 움직이지

않고 통증이 있어 후유장해 평가를 받았습니다.

자동차 사고의 경우 맥브라이드 방식으로

노동능력 상실률을 평가하여 지급률을

결정합니다.

무릎을 완전히 폈을 때 구부리는 동작에 어느정도

제한이 있는지 측정하고 최종 노동능력 상실률 15%의

영구장해 판정을 받았습니다. 후유장해는 기왕증에

대한 기여율과 교통사고와의 인과관계에 따른 지급률에

큰 영항을 미칩니다.

보험회사는 환자분이 고령이면 교통사고가 아닌

퇴행성 질환으로 인한 기여율이 크다고 주장합니다.

이 때 환자분이 사고 전에 멀쩡히 일을 했고

기존병력이 없다는 것을 의료보험 기록을 제출하여

증명해야 하는데 이 과정이 까다롭습니다. 의료적

지식과 경험이 있어야 서류 증빙을 제대로 하여

삭감없는 보,상을 받을 수 있습니다. 환자분은 이과정을

잘 증명하여 70대 고령의 나이에도 불구하고 관절의

부전강직으로 인한 15%의 지급률을 모두 인정받았습니다.

또한 개인보험이 있을 경우에도 자동차 보험외에 

후유장해 평가를 받을 수 있습니다. 개인보험은

자동차보험과 평가방식 및 지급률이 약간 

다릅니다. 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위에

얼마나 제한이 있는지 평가하거나 관절이 흔들리는 

동요관절을 측정하여 지급률을 결정하는데

측정하는 기관에 따라 측정결과에 차이가 있습니다.

동요관절의 경우 mm 단위로 측정하는데

조금만 측정값이 달라져도 지급률이 20%, 10%, 5%로

달라지기 때문에 상담하고 진행하는 것이 좋습니다.