건강보험의 가계지원제도 및 실손보험의 보장제한

국민 건강보험과 건간보험의 비급여 항목과 자기부담금을

보장하는 실손의료보험의 잘 몰랐던 놓치기 쉬운 

제도들을 알아보았습니다. 의료비로 가계의 어려움이

있는 분들은 참고하면 좋을 것 같습니다.

(1) 본인부담 상한제 : 건강보험 가입자가 1년간

지불한 의료비 (의료보험 혜택이 안되는 항목 제외)

중 본인이 부담한 액수가 나라에서 정한 상한금액을

초과하는 경우, 즉 1년동안 병원에서 치료받을 일이

잦아져 의료비 지출이 많은 환자에게 그 초과액을

건강보험재정에서 되돌려 주는 제도를 말합니다.

2004년 7월 고액을 지출해야 하는 만성, 중증

질환에 대한 가계의 진료비 부담을 해결하고

의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하기

위해 도입되었습니다.

위의 표를 보면 장기적으로 병원비가 드는 요양병원 입원비 및

기타 의료비를 일정수준 이상 지출하면 월소득에 따라

차등 환급합니다.

-> 표 설명: 우리나라 전체 가구의 소득 수준에 따라

10%씩 총 10단계로 나눈 지표, 1분위가 가장 낮은 소득,

10분위가 가장 높은 소득, 2019년 소득 1분위는 

138만원 정도이고 10분위는 1천384만원 정도 입니다.

(2) 국민겅간보험 본인부담 상한제 실손의료보험 적용

실손보험은 '본인부담상한제 환급금'을 공제하고

보험금을 지급합니다. 따라서 본인부담상한제로

치료비를 환급받은 환자는 이를 잘 확인해야 합니다.

(3) 실손보험 우선공제

내가 지출한 의료비 보장의 상한선을 두는 것입니다.

실손보험에서는 보통 질환이 있던 유병자, 또는 고령자에게

이 제도를 두고 있습니다.

입원비나 통원비가 10만원 이상일 때는 치료비를 

보장하지만 그 이하인 경우 보장하지 않는 것 입니다.

만약 9만원의 치료비가 나왔다면 우선공제 적용이 된

가입자는 자기가 부담을 해야합니다. 또한 고령자의

경우 병원 갈 일이 자주 생길 수 밖에 없어

'노후실손의료보험'의 경우 입원비 우선공제를

30만원이라는 비교적 높은 금액으로 정하고

있습니다.

(4) 가입자에 따른 실손보험의 분류

1) 개인실손보험 : 건강한 0~60세 소비자가 개별적

심사를 거쳐 가입하는 실손보험, 통상적 형태

2) 단체실손보험 : 직장 등에서 개별 가입자에 대한

심사없이 단체로 가입하는 상품, 단체에 소속된 

기간 동안만 보장

3) 노후실손보험 : 건강한 50~75세의 고령층이 

가입하는 상품, 소비자의 자기부담이 다소 높지만

보험료가 저렴함.

4) 유병력자 실손보험 : 가입심사가 완화되어 경증

만성질환자 가입가능한 실손으로 실손가입의 문호가

확대된 상품

(5) 종합형 실손보험과 단독형 실손보험의 차이

종합형은 여러 건강보험이 묶여있는 형태로 암보험 등의

건강보험에 실손보험이 특약으로 붙어있는 형태, 한달에

5만원 이상 납부하고 있으면 종합형 실손보험에 가입한 것

입니다. 단독형은 실손보험만 가입한 형태로 40세 남성기준

월 1만원 정도입니다. 실손보험은 실제로 발생한 의료비

대부분을 보상합니다. 보험회사는 손해율이 높은 단독형

실손보험 대신 질병보험에 실손보험을 특약 형태로

끼워넣은 종합형 실손보험을 추천할 가능성이 높습니다.

예전에 가입한 종합형 실손보험의 보험료가 부담된다면

해지하는 것보다 불필요한 특약만 해지하는 것이 좋습니다.

왜냐하면 과거에 가입한 종합형 실손보험이 현재 나와있는

상품보다 보장금액이 높고 보장범위가 넓기 때문입니다.

(6) 국민건강보험 의료급여 차상위계층 본인부담 경감제도

지원대상은 희귀난치성, 중증질환자, 만성질환자 및 18세

미만인 자로 가구별 기준중위소득의 50% 이하인 대상자는

의료비의 본인부담비용을 지원합니다. 선정기준은 다음표를

참고합니다.

그리고 지원내용은 입원비용과 외래비용 및 임플란트 등의

의료비이며 아래표를 참고합니다.

(7) 실손의료보험 3대 비급여 특약

2017년 도입된 실손의료보험은 3대 비급여 항목을 특약

형태로 가입할 수 있게 해 놓았습니다. 도수치료, 비급여주사료,

MRI 등으로 이와같은 특약에 가입할 경우 보험료가 올라가기 

때문에 도수치료를 받지 않는데 도수치료로 보험금을 청구하는

가입자들로 인해 보험료가 증가하는 것이 싫다면 해당 담보를

제외한 상품에 가입하면 됩니다.

국민건강보험과 실손보험은 같이 묶어서 생각해야 됩니다.

실손보험이 건강보험에서 보장하지 않는 항목을 보조하기 위해

나온 상품인 만큼 급여항목, 비급여항목에 대해 알아보고 자신의

건강상태, 나이, 직업을 고려하여 각 보험회사마다 보험료, 지급률,

인수기준 등을 확인할 필요가 있습니다.